Ihr Ergebnis

Schwangerschaft

Ich bin nicht schwanger Ich bin schwanger Ich bin in der Stillzeit

Was ist Ihre berufliche Tätigkeit?

Bei welcher Freizeitaktivität möchten Sie brillenfrei sein?

Was sind Ihre Brillen-/Kontaktlinsendaten? (auf Plus-/Minuskorrektur achten)

	Sph	Cyl	Achse
R
L

Welche Art von Kontaktlinsen tragen Sie?

Weiche Linsen Harte Linsen Nachtlinsen Keine

Haben Sie trockene Augen?

Ja, mit Kontaktlinsen Ja, ohne Kontaktlinsen Nein

Nehmen Sie regelmässig Augentropfen und wenn ja, welche?

Namen/Häufigkeit:

Nein

Haben Sie bekannte Augenkrankheiten? (Zutreffendes ankreuzen)

Grauer Star Grüner Star, Augennervenschaden Schielen Makuladegeneration Augenentzündung Andere:

Nein Unbekannt

Leidet ein Familienmitglied unter einer Augenkrankheit?

Wer und Welche?

Nein Unbekannt

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten? (Zutreffendes ankreuzen)

Allergien Asthma Fieberbläschen im Bereich der Lippen Hauterkrankungen/Neurodermitis Endometriose Andere:

Nein, ich leide an keiner Krankheit

Nehmen Sie regelmässig Medikamente?

Namen/Häufigkeit:

Nein

Interessieren Sie sich speziell für eine Behandlungsform? (Zutreffendes ankreuzen)

Augenlaser (cTEN) Implantierbare Kontaktlinse (ICL) Linsenaustausch (CLE)