Ihr Ergebnis

Beschreiben Sie bitte, in welcher Situation Sie brillenfrei sein möchten (Zutreffendes ankreuzen)

Im Alltag (Arbeit) In der Freizeit (Sport)

Anderes:

Welchen Beruf üben Sie aus?

Hat sich Ihre Sehschärfe/Brillen-oder Kontaktlinsenstärke in den letzten 2 Jahren verändert?

ja nein unsicher

Wozu benötigen Sie eine Sehhilfe? (Zutreffendes ankreuzen)

Ich sehe unscharf in die Ferne Ich sehe unscharf in die Nähe

Haben Sie einen Brillen- oder Kontaktlinsenpass?

ja nein

	Sph	Cyl	Achse
R
L

Welche Art von Kontaktlinsen tragen Sie? (Zutreffendes ankreuzen)

Weiche

Tages 2-Wochen Monats

mit Hornhautverkrümmungskorrektur ohne Hornhautverkrümmungskorrektur

Harte

mit Hornhautverkrümmungskorrektur ohne Hornhautverkrümmungskorrektur Orthokeratologie Kontaktlinsen (Nachtlinsen)

Wie viele Stunden vertragen Sie die Kontaktlinsen?

Haben Sie bekannte Augenkrankheiten? (Zutreffendes ankreuzen)

Grauer Star Grüner Star Schielen Augennervenschaden Makuladegeneration Augenentzündung Andere:

nein unbekannt

Leidet ein Familienmitglied unter einer Augenkrankheit?

Wer und Welche?

nein unbekannt

Haben Sie trockene Augen?

ja, mit Kontaktlinsen ja, ohne Kontaktlinsen nein

Nehmen Sie regelmässig Augentropfen?

Namen/Häufigkeit:

nein

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten? (Zutreffendes ankreuzen)

Allergien Asthma Heuschnupfen Fieberbläschen im Bereich der Lippen Hauterkrankungen/Neurodermitis Andere:

nein, ich leide an keiner dieser Krankheiten

Nehmen Sie regelmässig Medikamente?

Namen/Häufigkeit:

nein

Schwangerschaft

Ich bin nicht schwanger Ich bin schwanger Ich bin in der Stillzeit

Interessieren Sie sich speziell für eine Behandlungsform? (Zutreffendes ankreuzen)

Augenlaser (cTEN) Implantierbare Kontaktlinse (ICL) Linsenaustausch (CLE)