Kostenloser Kurzcheck beim Spezialisten

Der kostenlose Kurzcheck beinhaltet zwei wichtige Augenmessungen (10 Minuten) und ein anschliessendes persönliches Kurzgespräch (5 Minuten), in dem unsere Spezialisten Ihnen aufzeigen, welche Behandlungsmethoden für Ihre Augen grundsätzlich geeignet sind.

Melden Sie sich jetzt zur kostenlosen Beratung an Ihrem Wunschort an:

Datum

Zeit

Ort

Arzt

Beschreiben Sie bitte, in welcher Situation Sie brillenfrei sein möchten (Zutreffendes ankreuzen)

Im Alltag (Arbeit) In der Freizeit (Sport)

Welchen Beruf üben Sie aus?

Hat sich Ihre Sehschärfe/Brillen-oder Kontaktlinsenstärke in den letzten 2 Jahren verändert?

ja nein unsicher

Wozu benötigen Sie eine Sehhilfe? (Zutreffendes ankreuzen)

Ich sehe unscharf in die Ferne Ich sehe unscharf in die Nähe

Haben Sie einen Brillen- oder Kontaktlinsenpass?

	Sph	Cyl	Achse
R
L

Welche Art von Kontaktlinsen tragen Sie? (Zutreffendes ankreuzen)

Tages 2-Wochen Monats

mit Hornhautverkrümmungskorrektur ohne Hornhautverkrümmungskorrektur

mit Hornhautverkrümmungskorrektur ohne Hornhautverkrümmungskorrektur Orthokeratologie Kontaktlinsen (Nachtlinsen)

Wie viele Stunden vertragen Sie die Kontaktlinsen?

Haben Sie bekannte Augenkrankheiten? (Zutreffendes ankreuzen)

Grauer Star Grüner Star Schielen Augennervenschaden Makuladegeneration Augenentzündung Andere:

Leidet ein Familienmitglied unter einer Augenkrankheit?

Wer und Welche?

Haben Sie trockene Augen?

ja, mit Kontaktlinsen ja, ohne Kontaktlinsen nein

Nehmen Sie regelmässig Augentropfen?

Namen/Häufigkeit:

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten? (Zutreffendes ankreuzen)

Allergien Asthma Heuschnupfen Fieberbläschen im Bereich der Lippen Hauterkrankungen/Neurodermitis Andere:

nein, ich leide an keiner dieser Krankheiten

Nehmen Sie regelmässig Medikamente?

Namen/Häufigkeit:

Schwangerschaft

Ich bin nicht schwanger Ich bin schwanger Ich bin in der Stillzeit

Interessieren Sie sich speziell für eine Behandlungsform? (Zutreffendes ankreuzen)

Augenlaser (cTEN) Implantierbare Kontaktlinse (ICL) Linsenaustausch (CLE)